تست های کمر درد      Low Back Pain^'s Test^'s

نویسنده: فیزیوتراپیست محسن هاشمی عضو انجمن فیزیوتراپی ایران- انگلستان- کانادا                                                       

                   Written by: S.M.Hashemi PT, MCSP, SRP., MIPA

 لغات کلیدی: کمردرد- مجموعه تست ها              Key Words: LBP and Tests.

کلیات: کمردرد آنقدر شایع و شناخته شده است که دیگر نیازی به ارائه آمارهای تکراری آن هم متعلق به دیگر کشورها که مثلاً چند صد میلیون دلار در سال در کشور یانکی ها هزینه می کنند که حتی از شنیدنش هم باید پرهیز کرد، ندارد. کمردرد تقریباً همه مردم را به نوعی گرفتار می کند. در طبقه فقیر و ثروتمند، خانه دار و شاغل و از هر نژادی با درجاتی آن را تجربه خواهند کرد.

            همین گسترش ابتلاء عارضه سبب شده است که در جوامع مختلف با فرهنگ ها، باورها و مکتب های گوناگون از سنتی گرفته تا پیشرفته ترین روش های مدرن و بالاخره استفاده از مواد شیمیایی تا گیاهی، از سوزن گرفته تا هزار و یک عصاره، معجون های گوناگون دست ساز تا روغن های حیوانی و تا ساخته شده آن در کارخانه ها با فرمول های متفاوت و بالاخره مانورهای دستی، قرص ها، آمپول ها مانیپولاسیون، جراحی و باز هم استفاده از تجهیزات مدرن برای درمان کمردرد استفاده می کنند.

            هرقدر در عارضه کمردرد شناخت و در درمان آن تجربه عملی وجود داشته باشد باز هم به معنای آن نیست که کسب تجربه بیشتر یا به روش های دیگران حتی روش های سنتی جوامع مختلف را کم اهمیت تلقی کنیم. هرقدر در درمان عارضه کمردرد مهارت و تخصص کسب شده باشد باز هم نباید به اهمیت گرفتن تاریخچه هر بیمار، گوش دادن به نحوه ارائه ناراحتی کم توجهی کرده سهل انگاری شود. کمردرد دارای تقسیم بندی های مختلف و همه دارای اعتبار و براساس هدف های مختلفی پایه گذاری شده اند. مؤلف به طور کلی یک تقسیم بندی و یک تعریف خیلی کلی و متفاوت که در فارسی کاربرد دارد برای عارضه کمر بکار می گیرد، یکی کمردرد و دیگری درد کمر است. تفاوت این دو دسته را برای دردهائی که علت آن در ساختمان مهره های کمری نباشد مثل تخمدان ها یا کلیه ها عبارت درد کمر و در بقیه موارد همان عبارت کمردرد رایج مورد استفاده قرار می گیرد.

            علیرغم ارائه مجموعه تست های جمع آوری شده، برای کمک به رسیدن تشخیص بهتر مؤلف اعتقاد دارد که در درجه اول تاریخچه هر بیمار و معاینه کامل کلینیکی در اولویت قرار دارد و در قدم بعدی تست ها باید تأیید کننده تفکر و نتیجه گیری های ارزیابی انجام شده باشد. بنابراین هیچ تستی نباید به علائم کلینیکی و مشاهدات ارجحیت داده شود. اعتبار هر تست نمی تواند مهم تر از اراده و تجربیات درمان کننده باشد.

            لزوم انتخاب هر تست برای انجام آن باید Re-Conformation آن چیزی باشد که در تفکر درمان کننده از علائم کلینیکی بیمار نتیجه گیری شده است باشد. اعتبار انتخاب هر یک از تست های کمر را درمان کننده مشخص می کند و نه نام تست. آن هایی که بیش از اندازه به مثبت بودن یک تست متکی می شوند متأسفانه باید در ارائه بقیه اظهاراتشان یا درمانشان کمی با تعمق نگاه کرد. امروز تجربه نشان می دهد که حتی علائم کلینیکی هم با مشاهده نتیجه یک رادیولژی یا MRI بیمار هم مشمول همین بحث خواهد بود و نباید به علائم کلینیکی اولویت داده شوند.

در کنار تست های کمر همیشه علائم دیگری هم هستند که بعضی از درمان کنندگان که سال ها در کنار بیماران در کلینیک ها، خود به درمان مستقیم بیماران پرداخته اند، نشانه ها و علائمی از بیماران می شناسند که احیاناً در هیچ رفرانسی از آن ها یاد نمی شود و یا بعنوان تست نامبرده نشده اند. در حقیقت هر یک یا چند علائم یک وضعیت مشخصی را برای او ترسیم می کنند.

            نقاط ماشه ای یانقاط تریگر TRIGGR POINT با تمام شناختی که از آن ها شنیده می شود، هنوز هم ناشناخته اند. نقاط ماشه ای را برخلاف بعضی از گفتارها و رفرانس های مکتوب باید نقاطی بدانیم که وقتی فعال می شوند در تمام افراد محل استقرار آن ها مثل مسیر عبور یک عصب یا عروق ثابت است. در حقیقت نقاطی نیستند که متغیر باشند یا بوجود بیایند، بلکه به علت یک مکانیزم پیچیده همیشه وجود دارند ولی فعال (بیدار) می شوند. این نقاط بی تردید به نوعی با سیستم اعصاب سمپاتیک هم فرماندهی می شوند و به علت تجمع و خروج این سیستم، بیشتر در ناحیه مهره های گردن، در ناحیه پشتی تجمع بیشتری دارند.

با شناخت طب سوزنی در غرب در چند دهه اخیر و رایج تر شدن طب فشاری و هم چنین بعضی از مکتب های طب سنتی شرقی، هندی، ایرانی سال ها و شاید قرن ها بدون آگاهی از روش ها، باورها و مکتب یکدیگر ملاحظه می شود که نه از نظر نوع انجام کار بلکه عمدتاً از نظر موضع در روش کارشان تشابهی مشاهده می نمائیم.

            اگر با علاقمندی پیگیر و جمع آوری ایده ها و روش های این مکتب ها و روش های سنتی که دانسته های خود را در طول تاریخ فقط سینه به سینه منتقل کرده اند بپردازیم بی تردید هر کدام حرفی برای گفتن دارند.

            (اگر این افراد قادر نیستند به درستی بگویند چکار می کنند ولی می دانند دارند چکار می کنند)

If they can^'t say what they do, But they know what they are doing.

چند نمونه از نقاط حساس یا نشانه هائی که گاهی بیشتر و راحت تر قابل یادگیری، لمس، مقایسه و یا خودآموزی هستند، در زیر اشاره کرده و این ها برای درمان کننده ای که سال ها خود به درمان بیماران پرداخته اند هر یک یا چند علائم گویای یک وضعیت خاص در بیمار است که رفرانسی هم ندارند. مسلماً چیزهای فوق العاده زیاد دیگری هم هستند که باید گفته شود ولی شاید این چند نمونه برای بیان منظور کافی باشد:

1- نقطه حساس بین خلف قوزک خارجی و تاندون آشیل.

2- نقطه حساس در خلف سر: استخوان نازک نئی.

3- درد در محل Greater Sciatic Notch در افراد Under weight

4- نقطه حساس در روی عضله Gluteus Maximum

5- نقطه حساس در روی عضله Gluteus Medium

6- نقطه حساس در زیر لبه خارجی کرست ایلیاک

7- حساسیت در تیغه تیبیا Shin Bone

8- بی حسی ران در منطقه حسی Lateral cutanous nerve of the thigh (LCNT) 

9- مشاهده تمرکز موی سیاهHairy patch  در مهره های ناحیه کمری (S.Befida)

10- مشاهده Bioconcave Opening of Body of Vertebrae 

11- درد در ناحیه کشاله ران

12- Low or High seated L5

 و خلاصه اینکه بسیاری از مشاهدات عینی باید با علائم کلینیکی و احتمالات و تجارب کسب شده مطابقت و مقایسه شوند. مثلاً مشاهده نشانه ها و علائم یک Sacralization  یکطرفه مخصوصاً نوع درد آن در:

- ساکرالیزاسیون در یک طرف Fused مشاهده می شود.

- ساکرالیزاسیون در یک طرف Fused ولی به نظر دارای حرکت است.

- ساکرالیزاسیون در یک طرف Fused بوده ولی آزاد شده و دارای حرکت می شود.

- ساکرالیزاسیون در یک طرف اتصال با بافت هم بند نشان داده می شود و دارای حرکت است.

- باید شکل/ طول و پنهای اتصال ساکرالیزاسیون در زائده عرضی با شکل تظاهر و محل درد مقایسه شوند. چون محل این دردها همیشه نباید یکسان تصور شود. گاهی در یک نوع Sacralization طرف راست باید درد را همیشه در طرف چپ مشاهده نمود. دردهای بعضی از انواع ساکرالیزاسیون گاهی در شروع طرف راست و گاهی به طرف چپ تغییر موضع می دهد.

1- Quads Reflex Test 

این تست با چکش رفلکس در حالت های نشسته و خوابیده انجام می شود. برای اینکه توجه مریض از انجام تست دور شود اغلب معاینه کنندگان روش های مختلفی را به کار می گیرند. این تست برای L3L4  می باشد.

2- Toes Raised Test

            از بیمار خواسته می شود روی انگشتان یک پا یا هر دو پا قرار گرفته و یا راه برود در این تست بیمار باید قادر باشد ده بار اینکار را تکرار کند برای ریشه های S1- S2.

3- Heel Raised Test

            از بیمار خواسته می شود روی پاشنه یک پا یا هر دو پا قرار گرفته و یا ده قدم راه برود. برای ریشه های L5 تا L3.

4- Kemp Test

            ایستاده معاینه کننده پشت مریض قرار می گیرد. بیمار را هم در جهاتEnd Position اکستانسیون مهره کمری و همزمان Side bending همراه با Ipsilateral Rotation   در حالی که روی شانه ها به طرف پائین فشار آورده می شود انجام می گیرد. تست هم از طرف راست و هم طرف چپ انجام می شود. تست وقتی مثبت است که علائم مریض در پا ظاهر می شود. با این عمل فضای فورامن تنگ شده فشار به روی ریشه عصب که از داخل آن عبور می کند وارد می شود. احتمال تأیید تست مثبت، فتق دیسک هم وجود دارد.

5- Extension Test خوابیده

            بیمار به شکم خوابیده با بلند کردن زانو از روی تخت و فشار آوردن بروی مفصل ساکروایلیاک طرف مبتلا به طرف پایین باعث ایجاد درد در مفصل می شود. این یک معاینه و تست قابل اعتماد است.

6- Extension Test ایستاده

در حالت ایستادنExtension Test-Standing  بیمار به عقب در حالی خم می شود که شانه ها در یک سطح و وزن در روی هر دو یا مساوی به نظر برسد. زانوها خم نشوند. در صورت بروز درد می تواند علائم فتق دیسک به ویژه انحراف در حرکت داشته باشد. Neurogenic spinal Claudication  .  داشتن Kissing Spine یا Baastrup Sy..

7- Flexion Test

در حالت ایستاده به یک طرف خم شده و میزان حرکت سنجیده می شود. در این حالت ممکن است با درد، محدودیت یا علائم دیگر همراه شود. به تمام مهره ها، تنه- ساکروایلیاک و ران باید توجه کرد یا انحراف ستون فقرات و حرکات در این حالت به وضوح مشخص می شود. در این تست گاهی برگشت به حالت اول بیشتر دردناک می شود. (التهاب مفصلی).

            این تست که همیشه ممکن است در خیلی موارد دردناک باشد می تواند گویای Spondylolisthesis، یا ناپایداری سگمانهای مهره باشد.

8- Piriformis Test

این سندرم در هنگام ضایعات چرخشی اندام تحتانی ممکن است صورت بگیرد. درد عمقی در ناحیه رکتوم یا واژن و در پشت ران منتشر می شود. حتی ممکن است به قوزک با هم برسد.

برای نشان دادن عارضه بیمار روی میز معاینه در حالی که زانوها را از هم دور و مچ پا را به هم نزدیک می کند می نشیند. معاینه کننده سعی می کند زانوها را به هم نزدیک و بیمار مقاومت می کند. نقطه دردناک در زیر ایسکیوم با فشار انگشت معاینه کننده مشخص می شود.

حالت دیگر تست بیمار به شکم خوابیده در حالی که زانوها 90 درجه خم شده اند چرخش داخلی به ران انجام می گیرد. سفتی و درد در این عضله را می توان ارزیابی کرد.

9- Tensorfasciae latae Test

            درد موضعی در محل عضله و گاهی در قسمت خارجی زانوها به ویژه در لمس این سندرم را بسیاری بعنوان Non- specific نام می برند. مؤلف بعد از سال ها تجربه و شناخت عوارض این عضله در بیماران پولیو در زانو و ران و در بیماران با درد زانو از آن یاد کرده است و یک تست اختصاصی، در صورت مثبت بودن، برای استفاده درد زانو از هر نوع آن، تأثیر شگرفی از آن مشاهده خواهد شد.

10- Quadratus Lumborm Test

درد و حساسیت به لمس در مسیر عضله مربع کمری که به ناحیه خلف باسن هم منتشر می شود.